[서식 1]

추       천       서 (개   인)

백상지(120g/㎡) 또는 백상지(80g/㎡)

추 천 인 (또는 추천기관)	성 명 (또는 기관명)		피추천인 과의 관계	(피추천인의) 000
	주 소		e-mail
	전 화		휴대전화
피추천인 (포상후보자)	성 명	(한글) (한자) * 외국인은 영문 성명	생년월일
사 진 (3.5cm×4.5cm)	소 속		직 위
	휴대전화		전 화	(자 택) (사무실)
	주 소	반드시 도로명 주소로 기재	e-mail
	추천훈격	문화훈장, 대통령표창, 국무총리표창 중에서 1개를 반드시 기재	공적기간	O년 O월로 기재 작성일 기준 예)20년 7월
	추천분야	보존관리, 학술연구, 봉사활용 중에서 1개를 반드시 기재
주요 학력 및 경력	시작연월일~ 종료연월일	이력사항
	2010.01.01~ 2010.12.01	경력의 경우 공적기간과 일치하도록 하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
	. . .	칸이 부족할 경우 추가해서 작성 가능
	. . .
	2019.01.01~ 현재
과거 포상기록 (훈장·포장·표창별로 기록)	수여일자 (연 월 일)	포상종류
	2012.12.08	포상기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
		칸이 부족할 경우 추가해서 작성 가능
공적요지 (70자 이내)	공적요지는 향후 「수여증명서」 등 발급 시 기재되는 사항으로서, 주된 공적내용을 요약하여 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 70자 이내 * 개조식으로 구체적인 실적을 작성하되 문장의 끝은 ‘000에 기여함’ 으로 작성할 것
공 적 내 용 (최소 2,500자 이상)
ㅇ 피추천인의 공적은 ‘공적내용’ 란에 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적내용을 위주로 하여 심사 - 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 대한 확인요청 등 필요시 제출 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 표, 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 * 반드시 2,500자 이상 작성 필요 (2,500자 미만일 경우 보완 요청 예정) * 제출 시 한글 파일을 반드시 이메일로 제출 병행(hyna@korea.kr)

《 추천시 유의사항 》

① 피추천인(포상후보자)의 성명, 생년월일, 주소, 근무처, 전화번호(자택‧사무실) 등 인적사항과 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소․연락처 등이 부정확 하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명, 경력 및 공적내용 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에 공개됨

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 대한 확인요청이 있을 때 제출하면 됨

[서식 2]

추       천       서 (단   체)

백상지(120g/㎡) 또는 백상지(80g/㎡)

추 천 인 (추천기관)	성 명 (기관명)		피추천인 과의 관계	(피추천인의)
	주 소		e-mail
	전 화		휴대전화
피추천인 (포상대상)	단체명		대표자 성명
사진 (단체로고 또는 상징)	법인번호		사업자 등록번호	비영리법인의 경우 고유번호 또는 사업자등록번호 기재
	휴대전화		전 화	(사무실)
	주 소	반드시 도로명 주소로 기재	e-mail
	추천훈격	문화훈장, 대통령표창,, 국무총리표창 중에서 1개를 반드시 기재	공적기간	O년 O월로 기재 작성일 기준 예)20년 7월
	추천분야	보존관리, 학술연구, 봉사활용 중에서 1개를 반드시 기재
주요 경력	시작연월일~ 종료연월일	이력사항
	2010.01.01~ 2010.12.01	공적기간과 일치하도록 하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
	. . .	칸이 부족할 경우 추가해서 작성 가능
	. . .
	2019.01.01~ 현재
과거 포상기록	수여일자 (연 월 일)	포상종류
	2012.12.08	포상기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
		칸이 부족할 경우 추가해서 작성 가능
공적요지 (70자 이내)	공적요지는 향후 「정부포상 수여증명서」 등 발급 시 기재되는 사항으로 주된 공적내용을 요약하여 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 70자 이내로 작성할 것 * 개조식으로 구체적인 실적을 작성하되 문장의 끝은 ‘000에 기여함’ 으로 작성할 것
공 적 내 용 (최소 2,500자 이상)
ㅇ 피추천단체의 공적은 ‘공적내용’ 란에 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적내용을 위주로 하여 심사 - 피추천단체의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 대한 확인요청 등 필요시 제출 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 표, 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 * 반드시 2,500자 이상 작성 필요 (2,500자 미만일 경우 보완 요청 예정) * 제출 시 한글 파일을 반드시 이메일로 제출 병행(hyna@korea.kr)

《 추천시 유의사항 》

① 피추천단체(포상후보자)의 단체명, 주소, 전화번호(사무실) 등 인적사항과 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

② 추천인 성명(단체명)과 피추천단체명이 실명이 아닌 경우 또는 주소․연락처 등이 부정확 하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 단체명, 경력 및 공적내용 등은 해당단체가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에 공개됨

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 대한 확인요청이 있을 때 제출하면 됨

[서식 3]

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」제8조제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

• 신고의무 사항

ㅇ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우        ㅇ 형사사건으로 기소된 경우

ㅇ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우  ㅇ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다. ② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류의 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년이하의 징역 도는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2023 .     .     .

성명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정･취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) ｢상훈법시행령｣ 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

[서식 4]

｢2023년도 문화유산보호 유공｣ 정부포상 후보자 공적 확인서

후 보 자	성 명	소속(주소)	직위(직급)	추천예정 훈격
공 적 내 용	공적조서에 기재된 공적내용을 요약하여 전부 기재
확 인 결 과	공적내용에 기재한 각각의 공적내용에 대한 확인 방법(현장실사, 증빙자료 제출·접수, 증언 청취 등) 및 확인결과 기재 1. 주요 공적 내용 확인 ㅇ 기 작성 공적내용의 사실여부 2. 현지 여론(공사생활 등) ㅇ 주민, 통‧반장, 동장 등의 여론과 의견 ㅇ 관련 민간단체의 여론과 의견 3. 포상 부적격요건 해당여부 ㅇ 과거 포상경력에 대한 부적격요건 해당 여부 ㅇ 품성(도덕성 흠결여부 등)에 대한 부적격 여부 4. 현지확인자 종합의견
포상 후보자 공적내용을 위와 같이 확인하였으며, 확인서에 기재된 내용이 틀림없음을 확인합니다. 2023. . . 작성자 기관(또는 부서) 포상담당 (직급) (성명) (서명) 확인자 담당 과장(팀장) (직급) (성명) (서명)