정부포상에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상)

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 동의내용

상기 본인은 문화유산 보호 유공자에 대한 정부포상에 즈음하여 문화훈장 대상자로 추천됨에 따라, 범죄경력조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 문화재청 홈페이지에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2013.   .    .

성명           (날인)