■ 톼직공무원 사회공헌 사업 운영규정 [별지 제3호 서식]
퇴직공직자 사회공헌 사업 참가신청서
※ 제3쪽의 작성방법을 참고하여 작성하시기 바랍니다. (제1쪽)
사 진 3.5㎝×4.5㎝ (여권용 사진)			참가희망사업명
			성 명			생년월일 - 성별				(예시) 19600101-1
			주 소
			전 화			휴대전화
			이메일
학력			학 교 명		기 간			전공 및 학위
① 경 력			기 관 명		기 간				직책 및 담당업무
	공직 주요경력 ( 년 개월)		*최신 경력부터 기입
	퇴직 후 주요경력
	기타
퇴직사유			1. 명예퇴직 2. 의원면직 3. 정년퇴직 4. 기타 ( )
퇴직일자					② 퇴직당시 소속기관 및 직급
본인은 퇴직공직자 사회공헌 사업 참가자 모집 공모에 의거 상기와 같이 사업 참가를 신청하며, 참여자로 선정될 경우 동 사업규정 및 지침에 따라 성실히 이행할 것을 확약합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 인사혁신처장 귀중
③구비서류
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(제2쪽)

【활동 계획서】

작성요령

1. 자신의 지식, 경험, 및 경력 등과 참가희망사업과의 관련성을 중심으로 ①본인의 사업 참여 필요성, ②희망사업에 참여하게 될 경우 본인의 활동계획을 자유롭게 기술

2. 글자크기는 13포인트로 하되, 내용이 많은 경우 페이지를 넘겨 작성

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(제3쪽)

신청서 작성방법

① 경력 : 해당 세부 사업과 관련된 경력사항 및 기타사항을 기재

- 경력사항은 공직경력과 퇴직 후 경력을 구분해서 작성해 주시되 최근경력부터 역순으로 작성

- 공직경력란의 (  년   개월)에는 ‘공무원 총 재직기간’을 기재

예	- 국토교통부, 1990.01.01.~1992.03.10., 0000 국장 - 000 대학교, 2015.01.01.~2016.03.10., 초빙교수 (기초통계 외 4개 강의)

- 기타사항에는 본인이 참가를 희망하는 세부사업과 관련된 자격증, 저서, 학술논문 또는 특허 등 관련 실적에 관한 사항을 기재

예	- (자격증) 자격증명, 발급일자, 발급기관 ex) 수질환경기사, 2000.10.05., 한국산업인력공단 - (저서) 저자명, 저서명, 출판연도, 출판사 - (학술논문) 저자명, 논문명, 연도, 게재지, 권(호) ex) 홍길동, 논문명, 2000, 0000 저널. 4(10) / 홍길동, 논문명, 2001, 000논총, 가을호 - (어학) 종류, 관련 시험명, 취득 연도, 점수 ex) 중국어, HSK 5급, 2015년, 190점

② 퇴직당시 소속기관 및 직급 : 퇴직당시 소속된 상위 '연금취급기관명'을 기재,

퇴직당시 해당 직급 기재(명예퇴직에 의한 특별승진 제외)

(예시 : 각급 학교 소속이었던 경우 : 초·중등 → 해당 교육지원청, 고등 → 시도교육청

3군 본부 소속이었던 경우 → 국군재정관리단)

③ 구비서류 : 퇴직 직전 소속기관에서 발행한 경력증명서(상벌 포함) 및 기타 본인의 경력과 실적을 증명할 수 있는 자료를              제출하고, 제출하는 자료명을 구비서류란에 모두 기재

※ 신청서 접수 방법 (노하우플러스시스템)

담당부서	노하우플러스 시스템 URL
공무원연금공단 은퇴지원실	https://www.mpm.go.kr/knowhow

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

참가자 지원 자격 확인서

본인은 아래의 결격사유 중 어느 하나에도 해당하지 않음을 확인하며, 추후 기재 착오 및 누락, 허위 사실 기재 등이 있을 경우 참가자 선발 및 위촉 취소, 활동비 회수 등 민형사상 책임을 질 것을 확인합니다.

【 ｢국가공무원법｣ 제33조(결격사유) 】

1. 피성년후견인 또는 피한정후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자

3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자

5. 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자

6의2. 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자

6의3. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람

6의4. 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다)

가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄

나. 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄

7. 징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자

8. 징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자

【 인사혁신처장이 정하는 결격사유 】

1.  재직 중 ‘중징계(파면, 해임, 강등, 정직)’ 또는 「공무원 비위사건 처리기준」의 제6호(청렴의 의무) 및 제7호 가부터 라목(성폭력, 성희롱, 성매매), 마목의 ‘음주운전’에 해당하는 사유로 징계를 받은 자

2.  재직 중 국가공무원법 제73조의3 제1항 각호에 따라 직위해제된 사실이 있는 자, 또는 제70조 제1항 제6호에 따라 직권면직된 자

2020.  3.   .

성명 :               (서명)

퇴직공무원 사회공헌사업 사업 참가자 모집을 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

인사혁신처는 퇴직공무원 사회공헌사업 참가자 모집을 위해 아래와 같이 개인 정보를 수집·이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 사진, 경력, 공무원재직 중 징계사항, 연락처, e-mail, 자격증 등	퇴직공무원 사회공헌사업 참가자 선발 및 참가자격요건 관련 제출 서류의 진위여부 검증	응시원서 접수일로부터 1년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 퇴직공무원 사회공헌사업 참가자 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□예,   □아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유기간
공무원연금공단	응시자격 및 제출 서류의 진위여부 검증업무 처리	성명, 생년월일, 성별, 경력, 공무원재직 중 징계사항, 자격증 등	응시원서 접수일로부터 1년
응시자격 확인 및 제출 서류 진위여부 검증기관	응시자격 및 제출 서류의 진위여부 검증

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 퇴직공무원 사회공헌사업 참가자 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? (□예,   □아니오)

년      월      일

본인    성명                      (서명 또는 인)

인사혁신처장 귀중