2021년도 한국문화재재단 문화사업 모니터링 시민모니터 지원신청서

지 원 자 인적사항	성 명		김시민(예시)
	주민등록번호		800101-1111111 (사례지급을 위해 정확하게 작성해주세요)		연령대	40대
	휴대전화		010-3011-213x (연락을 위해 정확하게 작성해주세요)
	e-mail		simin@chf.or.kr (연락을 위해 정확하게 작성해주세요)
	주 소		서울시 강남구 삼성동 봉은사로 406 (사례지급을 위해 도로명 주소로 정확하게 작성해주세요)
	은 행		□□은행 (사례지급을 위해 정확하게 작성해주세요)
	계좌번호		123-1234-1234-12 (사례지급을 위해 정확하게 작성해주세요)
모니터링 지원 행사	1지망		사업명 (희망월)
	2지망		사업명 (희망월)
시민모니터 지원 동기 및 활동계획	모니터링 지원 동기에 대해 작성 부탁드립니다. (분량 및 양식 자유)
모니터링 활동 경력	유 ( ), 무 ( )
	운영기관	활동기간		활동내용
		~
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※첨부된 [개인정보 수집·활용 동의서]를 함께 제출해주시기 바랍니다.

문화사업 모니터링 시민모니터 선정 및 운영을 위한 개인정보 수집‧이용 동의서

한국문화재재단은 2021년 문화사업 모니터링 사업 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 연령대, 휴대전화, 이메일, 주소, 계좌번호(은행), 지원동기, 활동경력	시민모니터 운영 (활동 관리, 인증서 발급, 활동비 지급 등)	(미 선정자) 발표일 즉시 파기 (선정자) 사업종료 후 2년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 선정절차를 진행할 수 없어 참가신청 및 모니터 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

<기타 고지 사항>

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
기타소득에 대한 원천징수	주민등록번호	｢소득세법｣ 제145조

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자      할 때에는 ‘한국문화재재단’의 개인정보보호책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

한국문화재재단 귀중